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信宜市东恒新城“11•2”一般物体打击事故调查报告
发布机构: 安监局 发文日期: 2016年08月01日
名    称: 信宜市东恒新城“11•2”一般物体打击事故调查报告

2015112日上午10时左右,茂名市强泰物业管理有限公司(以下简称强泰公司)的工人在东恒新城2-1 D2栋安装电梯时,曾进金、黄大希、陈南雄和叶国志等4人在11层电梯井道内的轿厢顶安装作业,叶林兴在顶楼(33层)负责控制电梯升降,由于移动轿厢,配重摆动碰撞井道壁,导致21楼位置井道内壁一块水泥凝结块脱落下坠,正好砸中在11楼轿厢顶进行安装作业的安装工人叶国志,致其当场昏迷,经送医院抢救无效死亡。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号)和《茂名市安委办关于对信宜市东恒新城在建楼盘“11.2”事故调查处理工作挂牌督办的函》(茂安办[2015]137号)要求,信宜市人民政府成立了由安监、总工会、检察、公安、住建、质监、东镇街道成立事故调查组(以下简称事故调查组),对此次事故进行调查。事故调查组通过对事故现场勘察、影像资料分析,事故单位材料查阅及对相关人员的询问,最终查清了事故发生的原因,认定了事故性质,对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施,现将事故调查结果报告如下:

一、事故基本情况

(一)施工单位的基本情况

强泰公司成立于2011122日,住所在茂名市高凉路16号第五层,法定代表人是温文强,营业执照有效期为长期,发证机关为茂名市工商行政管理局,注册资本200万,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:物业管理;清洁服务;安装、维修;乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、自动人行道;机电设备维修;园林景观工程施工;建筑装饰工程施工;盆景、花卉出租;商务信息咨询;销售:清洁用品、机电设备、机械设备、日用百货、办公用品、五金交电、装饰材料、电子产品、电梯及其零配件、空调及其零配件(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

强泰公司持有中华人共和国特种设备安装改造维修许可证(编号TS33447472016),发证机关为广东省质量技术监督局,有效期至2016116日。茂名市强泰物业管理有限公司已将该电梯安装项目向茂名市质量技术监督局备案,并于20151020日获得茂名市质量技术监督局的安装告知。

(二)建设单位的基本情况

信宜市东恒房地产有限公司为电梯安装工程的建设单位,该公司成立于200773日,住所是信宜市粤桂路,法定代表人为龚燕东,营业执照有效期为长期,发证机关信宜市工商行政管理局,注册资本1000万,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。电梯安装工程是由信宜市东恒房地产有限公司直接发包给茂名市强泰物业管理有限公司(电梯施工方)。

(三)工程基本情况

1、主体结构工程。

20121026日,东恒新城2-1工程的建设单位(信宜市东恒房地产有限公司)作为发包人,与施工单位(广东三穗建筑工程有限公司)作为承包人签订了《建设工程施工合同》(GF-1999-0201)。

2015812日,建设单位(信宜市东恒房地产有限公司)、设计单位(长宇(珠海)国际建筑设计有限公司,总承包单位(广东三穗建筑工程有限公司)、监理单位(广东安邦建设工程有限公司),对东恒新城2-1工程 D2栋进行了验收,并形成了该项目的《主体结构分部(子分部)工程质量验收纪要(gd42301),验收的结论是:各分项工程均符合设计及规范要求,质量控制资料及安全和功能检验报告齐全,合格,观感质量好,同意施工单位评定结果,验收合格。

2、电梯安装工程

20141118日,信宜市东恒房地产有限公司与强泰公司签订了《电梯工程安装合同书》,合同书约定土建要求安全防护为:在安装过程中井道各个层门配合作业要求作必要的安全防护。2015819日,强泰公司向茂名市质监局报送了《工程施工告知》,特种设备业务办理资料接收回执号:440900W26020150627,根据《特种设备安全监察条例》规定,该工程即可开始施工。强泰公司把东恒新城2-1工程 D2栋客梯安装承包给曾林生为组长的安装小组。安装小组约在20151020日开始对东恒新城D2栋的客梯进行安装。安装小组采用日立电梯(中国)有限公司的AN工法,该安装工法不需要在电梯井道内搭建脚手架。

主体结构建设的施工单位(广东三穗建筑工程有限公司)、监理单位(广东安邦建设工程有限公司),没有参与电梯安装工程。

(四)部门监管情况。

信宜市质监局积极开展特种设备安全生产大检查行动,强化重大节假日特种设备安全监管工作,开展电梯安全监管大会战,不定期组织召开特种设备安全形势分析会,并严抓特种设备作业人员培训考核,强化特种设备安全宣传教育。强泰公司也多次参加信宜市质监局组织召开的特种设备的安全生产工作会议。

信宜市住建局认真落实建筑施工安全生产管理,领导班子会议定期听取和研究建筑施工安全管理工作,坚持每季度组织建设单位、施工单位、监理单位召开安全生产工作会议,定期和不定期开展对危险性较大的分部分项工程安全检查,实施建筑施工视频监控和安全生产动态管理扣分,经常开展从业人员安全培训教育。信宜市东恒房地产公司多次参加了市住建局组织召开的安全生产会议,信宜市建设工程安全监督站也多次检查了东恒新城建设工程。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过。

2015112日上午8时左右,曾进金、黄大希、陈南雄、叶林兴和叶国志五人到信宜市东恒新城2-1 D2栋安装电梯,叶林兴在顶楼机房负责电梯升降控制,曾进金、黄大希、陈南雄和叶国志负责在电梯井里安装电梯导轨,10时左右电梯导轨安装到11楼时,当时陈南雄在入电梯里面左侧,叶国志在入电梯里面右侧,突然电梯井上方一水泥浆凝结块跌落,正好砸中叶国志。虽然叶国志当时戴着安全帽,但仍致其头部受重伤,当场出血、休克。

(二)事故救援情况。

事故发生后,黄大希、陈南雄和曾进金立即把叶国志抬出电梯井,拨打120急救电话,并向安装小组组长曾林生和强泰公司法人代表温文强报告,随后由曾进金用三轮摩托车将叶国志送往市人民医院抢救,叶林兴开摩托车紧随其后赶到市人民医院。叶国志虽经全力抢救,但终因救治无效死亡。

接到事故报告后,我市公安、安监、住建、质监等部门立即派员赶赴现场,会同建设方(东恒房地产)、电梯施工方(强泰公司)对于事故现场进行了勘查取证。当天下午,茂名市质监局副局长李文明带领特种设备科的相关人员赶到事故现场进行勘查,并会同我市公安、安监、质监、住建等部门领导研究了事故处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。

(二)直接经济损失。

本次事故造成直接经济损失约89万元(包括:医疗费、赔偿费用、抚恤金、丧葬费、现场抢救、事故处置、误工费等)。

四、事故等级、性质和原因

(一)事故等级及性质。

根据2015115日《茂名市质监局关于信宜市东恒新城在建楼盘电梯安装人员死亡事故情况说明》和事故调查组通过对事故的调查认为:这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故,列入工矿商贸类事故统计。

(二)事故原因。

事故调查组通过对事故现场勘察、摄像资料,事故单位材料及对相关人员的询问笔录等综合分析认定:

1、直接原因。

安装小组没有严格按AN2工法的施工流程做好电梯井道修正工作,在吊装前没有清除井道表面的凸出物,造成在安装中移动轿厢时,由于配重摆动碰撞井道内壁,导致21楼位置井道内壁一块突出的水泥浆凝结块脱落,砸中正在11楼轿厢顶右侧里面作业的叶国志头部,尽管叶国志当时戴着安全帽,但坠落物冲击力太大仍致叶国志头部重伤流血,经抢救无效死亡(见事故现场照片和事故现场简图)

2、间接原因。

1)强泰公司安全管理不到位,公司与安装小组签订安装协议后,公司督促检查安装小组安全生产工作不到位。

2)安装小组安全意识淡薄,该安装小组没有把安全责任制落实到岗、到人,没有开展施工隐患排查。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故单位的处理建议。

强泰公司,是电梯安装工程的施工单位,对安装小组安全监督管理不到位,对安装小组作业现场安全隐患检查督促工作不到位,导致发生死亡1人的事故。建议按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,由信宜市安监局对强泰公司给予行政处罚。

(二)对事故相关人员的处理建议。

1、温文强,男,47岁,茂名市茂南区人。是茂名市强泰物业管理有限公司的法定代表人、公司的实际控制人及管理者安全管理不到位,对事故的发生负有主要领导责任。建议由信宜市安监局对其进行行政处罚。

2、曾林生,男,28岁,信宜市池洞镇人。是茂名市强泰物业管理有限公司在东恒新城2-1 D2栋电梯安装小组的班组长,主要负责技术、安全、人员管理等方面的工作,俗称的“工头”,没严格执行安装操作规程,安全检查不到位,对事故的发生负有直接领导责任。建议由市安监局对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故血的教训,防止类似事故再次发生,强泰公司要在全公司范围内对此次事故进行通报,认真总结事故发生的原因,让每一名员工都要从本次事故中受到教育,提高员工的安全防范意识,达到举一反三的效果,并立即组织一次全公司范围内的安全生产隐患大排查,对排查出的问题及时进行梳理整改,为杜绝类似事故的再次发生,在今后工作中必须严格落实以下防范措施:

(一)要加强对企业员工的安全教育培训工作。要针对企业特点和各个作业场所的特殊性,切实加强员工的安全教育培训工作。定期对从业人员进行规章制度、操作规程、操作技能和应急处置等教育培训和演练,不断强化从业人员的安全意识、责任意识,努力提高各工种操作技能水平,提高从业人员应对突发事故的应急处置能力,杜绝生产安全责任事故的发生。

(二)深入排查治理事故隐患。深刻吸取事故教训,举一反三,要建立长效的隐患排查治理和监控机制,组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查,建立事故隐患报告和举报奖励制度,鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患,形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制,达到纵向到头,横向到边,深入到底,认真组织企业下属各班组,全面、系统地排查、整改事故隐患。使隐患排查治理工作制度化、常态化,做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”,确保事故隐患彻底整改到位。

(三)完善企业安全管理制度。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求,结合自身安全生产特点,完善企业的各项规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程,建立健全安全生产责任体系,严格落实企业的主体责任,形成安全管理的长效机制,杜绝生产安全事故的发生。

 

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